Social- och hälsovårdstjänsterna tillhandahålls på många olika sätt

Kuopio, som är centralort i Norra Savolax, har cirka 120 000 invånare och producerar för tillfället själv nästan alla hälsotjänster utom specialiserad sjukvård.  

När man producerar servicen själv kan den skräddarsys för att möta de egna behoven och man kan påverka kostnaderna, säger Jari Saarinen, biträdande stadsdirektör i Kuopio.

– Före en eventuell vårdreform har vi egentligen inte övervägt någon annan lösning, som till exempel en frivillig stor samkommun. Enskilda funktioner, såsom socialjouren har ordnats gemensamt på landskapsnivå. Kuopio stad fungerar som ansvarig kommun i verksamheten.  

Servicesedlar för privata tjänster används just nu endast inom mun- och tandvården, som kompletterande service för att åtgärda vårdskulden till följd av coronakrisen. Inom socialservicen är de privata serviceproducenterna viktiga samarbetspartner.

Egen verksamhet – egen beslutanderätt

Enligt Saarinen kan kommunen genom att själv utarbeta sin verksamhetsmodell bestämma vad man satsar på och var man sparar.

– Vi har till exempel försökt trygga närservicen i sammanslagna kommuner så att inte invånarna behöver resa så långt för att få service.

Men för att pengarna ska räcka till måste servicen ordnas så förmånligt som möjligt. Också i det fallet ger verksamhet i egen regi svängrum.

– Vi har till exempel redan år 2015 övergått till en modell med team på hälsocentralerna och därmed har antalet besök på sjukskötarmottagningarna tredubblats, medan bland annat psykiatriska sjukskötare överförts till teamen.

Enligt Saarinen har man hittills fått de medel som behövts för primärvården när behovet motiverats tillräckligt väl. Men efter en viss punkt kan man inte längre effektivera servicen.

– Det är ju tyvärr så att det är endast inom primärvården som kommunerna kan reglera social- och hälsovårdssektorns utgiftsstruktur. Inom tjänsterna för äldre och funktionshindrade, till exempel, är den lagstadgade subjektiva rätten till service stark.

Också den specialiserade sjukvården är en ekonomisk utmaning för Kuopio.

– Kuopio har ju inte ett centralsjukhus utan ett universitetssjukhus och staden är sjukhusets största finansiär. Det är visserligen fråga om en stor arbetsgivare och universitetet ger staden forskningskompetens och livskraft. Och vi kan tacka det för att vi fått både läkare och sjukskötare till vår hälso- och sjukvård.

Vårdreformen blir ingen stor förändring

Jari Saarinen tror att social- och hälsovårdssektorns tjänster i Kuopio fortsätter ungefär som nu också efter den eventuella vårdreformen eftersom staden är en så stor aktör inom sitt område.

– Det som bekymrar är hur finansieringsmodellen för social- och hälsovårdssektorn kommer att påverka regionen med den nuvarande servicestrukturen. I finansieringsmodellen, som utgår från invånare och behov, har universitetssjukhusets kostnadsstruktur inte beaktats tillräckligt. Universitetssjukhusets karaktär, dess jour- och beredskapsskyldighet syns inte i modellen.

Letala ordnar själv

Letala stad med sina drygt åtta tusen invånare är en av Egentliga Finlands många små tillhandahållare av vårdtjänster. Landskapet har fler tillhandahållare än något annat landskap i Finland.

Enligt stadsdirektör Lauri Kattelus är Letala redan en så stor operativ enhet att det lönar sig att tillhandahålla servicen själv.

– Vi har en hälsocentral med undervisning. Det är ett fungerande och omfattande komplex som också har en vårdavdelning. De senaste åren har vi inte haft svårigheter att få läkare och alla befattningar är för tillfället besatta.

Social- och hälsovårdstjänsterna på basnivå är enligt Kattelus välordnade i staden, vilket bland annat syns i att användningen av specialiserad sjukvård är relativt liten.

– Förra året var vi en av de kommuner i sjukvårdsdistriktet som använde minst specialiserad sjukvård. Vår befolkningsstruktur skiljer sig inte nämnvärt från de andras. Jag tror att en förklaring kan vara vår starka enhet för primärvård, som upplevs som egen. Men det är ju så att service som finns nära skapar efterfrågan. Användningen av specialiserad sjukvård är mycket vanligare till exempel i Nystad som har ett kretssjukhus.

Kattelus hittar inte många svagheter i den egna social- och hälsovårdsmodellen.

– Visserligen kämpar vi lika mycket som andra kommuner med att få finansieringen att räcka till. Utgifterna för social- och hälsovård kommer knappast att minska framöver. Men i den här situationen tycks närhetsprincipen vara en bra lösning.

Staden har erfarenhet av en social- och hälsovårdssamkommun i samarbete med Pyhäranta kommun, men Kattelus som varit anställd i knappt ett år tar inte ställning till varför samarbetet inleddes och sedan avslutades.

Vårdreformen kan ändra på mycket

För Letala innebär den eventuella vårdreformen flera öppna frågor. Kattelus oroar sig för om servicestrukturen ska kunna bevaras.

– Vi har en utspridd servicestruktur och det har vi snarare sett som en tillgång än som en svaghet. Vi har önskat bevara små byskolor och erbjuda också dem elevvårdstjänster. Hur ska de små byskolorna med kanske några tiotal elever få stöd från socialservicen i det kommande landskapets centralort?

Enligt Kattelus kan en förflyttning av servicen till Nystad ett par mil bort ur Letalas synvinkel se ut som en centralisering av servicen medan det ur landskapets synvinkel kan se ut som en decentralisering jämfört med att flytta servicen till Åbo.

(Verksamhet som är förlagd till utkanten av ett landskap för med sig problem i brytningsskedet.

– Vi har inom äldreomsorgen till exempel Kaukola-hemmet, som är kommunens egen verksamhet i egen fastighet. Raumo som ligger på andra sidan landskapsgränsen har också platser i hemmet.

Kaukolas verksamhet borde utvecklas till ett serviceboende med heldygnsomsorg. Tidpunkten för utvecklingsarbetet är besvärlig när verksamheten inte är helt i våra händer och nu kommer också vårdreformen.)

Ett annat bekymmer är framtiden för det komplexa Laitilan terveyskoti Oy som Letala stad äger delvis. Institutionen har i tiderna grundats för rehabilitering av krigsveteraner och erbjuder idag omsorgstjänster och kostservice samt till exempel bolagiserad företagshälsovård.

– I det nuvarande vårdreformförslaget skulle sådana social- och hälsovårdsbolag där kommunen är ägare övergå till det nya välfärdsområdet, medan till exempel fastighets- eller kostservicebolagens aktier inte skulle föras över. Problemet är att de är i samma bolag, vars huvudsakliga verksamhet är rehabilitering, det vill säga vård.

Strukturreformen sporrade till samarbete

I Saarijärvi stad i Mellersta Finland tillhandahålls och beställs social- och hälsovårdstjänsterna av primärvårdssamkommunen SOTE och produceras i huvudsak av dess affärsverk Saarikka som ägs av Saarijärvi, Karstula, Kannonkoski, Kivijärvi och Kyyjärvi kommuner. Saarikka köper också tjänster av privata serviceproducenter. Affärsverket inledde sin verksamhet år 2009.

Saarijärvis tf stadsdirektör Satu Autiosalo säger att Saarikka grundades för att strukturreformen, som planerades under Jyrki Katainens regering, utgick från ett befolkningsunderlag på 20 000 invånare vid produktionen av social- och hälsovårdstjänster.  Tidigare sköttes Saarijärvis hälso- och sjukvårdstjänster av samkommunen Saarijärvi-Karstula.

Det goda med Saarikka är enligt Autiosalo att servicen kan produceras på en rimlig nivå för hela området.

– Vi har haft vissa svårigheter att skaffa personal. Nu verkar det som om ett större område är en mer lockande arbetsgivare än en enskild kommun, och för tillfället har vi till exempel tillräckligt med läkare. Att vi har en bra tillgång till läkare inom primärvården tycker jag också syns också i kostnaderna för specialiserad sjukvård, som hållits på en måttlig nivå. Också kommuninvånarna har varit nöjda med servicen.

Ekonomin ett bekymmer

De största problemen gäller samkommunens ekonomi.

– Kommunvisa förhandlingar förs om de ekonomiska ramarna och samkommunen borde kunna verka inom ramarna för anslagen i kommunernas budgetar. Styrningen av ekonomin har dock varit en utmaning för det är i sista hand samkommunsfullmäktige som fattar besluten och beställer tjänsterna.

Enligt Autiosalo är det också besvärligt att besluten fattas delvis utanför primärkommunerna.

– Det gör det svårare att samordna primärkommunens ekonomi och kostnaderna för social- och hälsovård. Det kunde vara bra om ekonomisk insikt var bättre sammankopplat med beslutanderätten i stadsfullmäktige. Ibland har ett överskridande av budgeten kommit som en överraskning i bokslutsskedet. Frågan är av stor betydelse, för social- och hälsovårdstjänsternas andel av vår budget är 67 procent.

Autiosalo säger att samkommunen nog lyckats få ner kostnaderna för service till exempel genom digitala tjänster. Det är ändå klart att man inte kan skära ner hur mycket som helst utan att tjänsternas kvalitet sjunker.

Om vårdreformen genomförs i sin nuvarande form innebär det att samkommunen och Saarikka upplöses.

– I så fall blir vi tvungna att utveckla nya samarbetsmodeller till exempel för den förebyggande servicen och elevvården.  Staden producerar också stödservice för några social- och hälsovårdsenheter, som till exempel måltidsservice. För deras del skulle vi behöva fundera på nya sätt att organisera servicen, till exempel genom bolagisering.

Den största förändringen kommer enligt Autiosalo att vara förändringen i skatteunderlaget.

– Vi håller på att analysera vilka de slutliga konsekvenserna kommer att vara.

Kemi lade ut den specialiserade sjukvården

Utkontrakteringen av den specialiserade sjukvården som Kemi stad genomförde för fyra år sedan fick redan i beredningsskedet mycket uppmärksamhet i nationella medier. Publiciteten och den diskussion som fördes påverkade också utkontrakteringen.

Enligt Matti Ruotsalainen, stadsdirektör i Kemi, blev den slutliga utkontrakteringen mindre än planerat för att en lag som begränsar hur stor del av de kommunala tjänsterna som kan läggas ut till privata aktörer hann träda i kraft före genomförandet.

För närvarande produceras 45 procent av primärvården och den specialiserade sjukvården i Kemi av hälsovårdsbolaget Mehiläinen. Den somatiska vården är i sin helhet på Mehiläinens ansvar med undantag för prehospital akutsjukvård. Kommunen producerar de övriga hälso- och sjukvårdstjänsterna och sjukvårdsdistriktet den psykiatriska specialiserade sjukvården.

Enligt Ruotsalainen fanns det två viktiga anledningar till att servicen lades ut. Den första var svårigheten att få kompetent personal och den andra hade att göra med kostnadsstrukturen.

– Kostnaderna för hälso- och sjukvården med beaktande av sjukfrekvens och åldersstruktur var hos oss cirka 10 miljoner euro större än i andra motsvarande kommuner. Kostnadsökningen var nästan okontrollerad och sjukvårdsdistriktet kunde inte själv fatta sådana beslut som kunde ha bromsat utvecklingen. Vi var tvungna att skära ner i andra utgifter när social- och hälsovårdssektorn alltid överskred budgeten.

Utkontrakteringen föregicks av en period där bristen på arbetskraft lappades med bemanningsläkare.

– Det hjälpte för ögonblicket men det var svårt att uppnå en tillräcklig servicenivå. Arbetet var inte särskilt effektivt och det måsta ofta utföras i en hast och man hade inte tillräckligt med tid att sätta sig in i vården av patienterna. Också uppföljningen av patienterna blev bristfällig.

Kostnadsökningen under kontroll

Enligt Ruotsalainen är kostnadsökningen nu måttligare med beaktande av åldersstrukturen.

– I den privata sektorn är kostnadsberäkningen och mätningen av arbetsprestationerna mycket mer detaljerad än i den offentliga sektorn. Dessutom används till exempel sjukskötarnas kompetens betydligt mångsidigare än i den offentliga sektorns sjukhus. Ändå är vårdresultatet lika bra eller bättre och invånarna upplever att de får service av hög kvalitet.

Modellens svaghet är enligt Ruotsalainen att man inte alltid vill förstå skillnaderna mellan verksamhetskulturerna.   

– De administrativa och ekonomiska utmaningarna är nästan likadana på den privata sidan som på den offentliga. Men med undantag för några sjukvårdsdistrikt, har det inte skett någon utveckling åt något håll på flera årtionden. Det förvånar mig att man fortfarande inte lyckats skapa ett fungerande system för patientadministration, trots att man spenderat hundratals miljoner på projektet. Varför har den offentliga sektorns system inte blivit användarvänliga?

Vårdreformen i den föreslagna formen skulle innebära att centralsjukhuset i Kemi som drivs av Mehiläinen läggs ner.

– Efter reformen skulle kemiborna vara tvungna att resa 120 km till Rovaniemi för att få remiss till Uleåborgs universitetssjukhus på 110 km avstånd. För vår del innebär reformen en så radikal försämring av servicen att det går emot reformens konstitutionella utgångspunkt, det vill säga att servicen inte bör försvagas för någon.