Sote-palvelujen monenlaiset rakenteet

Pohjois-Savon maakuntakeskus, noin 120 000 asukkaan Kuopio, tuottaa lähes kaikki terveyspalvelunsa erikoissairaanhoitoa lukuun ottamatta omana toimintana.

Kun palvelut järjestää omin neuvoin, ne voi räätälöidä juuri itselle tarkoituksenmukaisiksi. Myös kustannuksiin pystyy vaikuttamaan, Kuopion apulaiskaupunginjohtaja Jari Saarinen sanoo.

– Emme ole ennen mahdollista sote-uudistusta oikeastaan harkinneet muita vaihtoehtoja, esimerkiksi vapaaehtoista isoa kuntayhtymää. Yksittäisiä toimintoja, kuten sosiaalipäivystystä, on järjestetty maakunnallisesti. Siinä Kuopion kaupungilla on isäntävastuu.

Yksityistä puolta käytetään palvelusetelin kautta vain suun terveydenhuollossa täydentävänä palveluna. Syy on koronan synnyttämä hoitovaje. Sosiaalipalveluissa yksityiset palvelutuottajat ovat merkittävä yhteistyökumppani.

Oma toiminta – oma päätösvalta

Saarisen mukaan oman toimintamallin määrittelemisen kautta kunta pystyy valitsemaan sen, mihin satsaa ja mistä toisaalta säästää.

– Olemme esimerkiksi pyrkineet turvaamaan lähipalvelut kuntaliitoskunnissa, muuten matkat palvelujen ääreen voisivat muodostua liian pitkiksi.

Jotta rahat saadaan riittämään, on palvelut järjestettävä mahdollisimman taloudellisesti. Silloinkin oma toiminta mahdollistaa liikkumatilaa.

– Siirryimme jo vuonna 2015 tiimimalliin terveyskeskuksissa, minkä ansiosta hoitajavastaanottojen määrä on lisääntynyt kolminkertaiseksi. Psykiatriset sairaanhoitajatkin on viety tiimeihin.

Saarisen mukaan tarvittavat varat perusterveydenhoitoon on toistaiseksi saatu, kun tarve on perusteltu riittävän hyvin. Tietyn pisteen jälkeen ei palvelujakaan voi loputtomiin muokata vain tehostamalla.

– Valitettavasti perusterveydenhuollon järjestelyt ovat oikeastaan kunnan ainoa mahdollisuus säädellä sote-menojen rakennetta. Moniin muihin palveluihin, esimerkiksi vanhus- ja vammaispalveluihin, liittyvät lakisääteisesti niin vahvat subjektiiviset oikeudet.

Myös erikoissairaanhoito on Kuopiolle taloudelliselta näkökannalta haaste.

– Meillä on keskussairaalan sijaan yliopistollinen keskussairaala KYS, jolle Kuopio on suurin maksaja. Toki se on myös kaupungille iso työnantaja, ja yliopisto tuo kaupunkiin tutkimusosaamista ja elinvoimaa. Tätä voi kiittää siitä, että olemme saaneet omaan terveydenhuoltoommekin hyvin lääkäreitä ja hoitajia.

Sote-uudistus ei tuo isoa muutosta

Jari Saarinen arvelee, että mahdollisen sote-uudistuksen jälkeen Kuopion sote-palvelut jatkuisivat melko samanlaisina, koska Kuopio on alueellaan niin iso toimija.

– Se kyllä huolettaa, miten soten rahoitusmalli vaikuttaa tällä alueella, jos nykyinen palveluverkosto säilytetään. Rahoituksen mallissa ei ole riittävästi huomioitu myöskään yliopistosairaalan kustannusrakennetta, koska perustuu asukkaisiin ja heidän tarpeisiinsa. Mallissa eivät näy yliopistosairaalan luonne tai sen päivystys- ja varautumisvelvollisuus.

Laitila järjestää itse

Runsaan kahdeksan tuhannen asukkaan Laitilan kaupunki on yksi Varsinais-Suomen monista pienistä sote-järjestäjistä. Maakunnassa on eniten sote-palveluiden järjestäjiä Suomessa.

Kaupunginjohtaja Lauri Katteluksen mukaan Laitila on jo sen kokoinen toiminnallinen yksikkö, että palvelut on mielekästä järjestää itse.

– Meillä on opetusta antava terveyskeskus. Se on toimiva ja laaja kokonaisuus, jossa on myös vuodeosasto. Olemme viime vuosina saaneet sinne hyvin lääkäreitä. Kaikki vakanssit ovat tällä hetkellä täytettyinä.

Perustason sote-palvelut ovatkin kaupungissa Katteluksen mielestä hyvällä mallilla, mistä on osoituksena suhteellisen vähäinen erikoissairaanhoidon käyttö.

– Olimme viime vuonna yksi niistä kunnista sairaanhoitopiirissä, joissa erikoissairaanhoidon käyttö oli pienintä. Väestörakenteemme ei juuri poikkea muista kunnista. Uskon, että selittävä tekijä on omaksi koettu vahva perusterveydenhuollon yksikkö. Toki on niin, että lähellä olevat palvelut luovat kysyntää. Erikoissairaanhoidon käyttö on paljon korkeampaa vaikkapa Uudessakaupungissa, jossa on aluesairaala.

Kattelus ei keksi suuria heikkouksia omasta sote-mallista.

– Toki me – samoin kuin varmaan jokainen muukin kunta – tuskailee rahoituksen riittämisen kanssa. Tuskin sote-menot ainakaan pienenevät. Tässä tilanteessa läheisyysperiaate näyttäisi kuitenkin olevan toimiva ratkaisu.

Kaupungissa on kokemusta myös sotekuntayhtymästä Pyhärannan kanssa. Vajaan vuoden virassaan ollut Kattelus ei osaa ottaa kantaa siihen, miksi yhteistyöhön aikanaan ruvettiin tai miksi se lopetettiin.

Sote-uudistus voi muuttaa paljon

Laitilassa mahdolliseen tulevaan sote-uudistukseen liittyy monia avoimia kysymyksiä.

Kattelus on huolissaan palveluverkon säilymisestä.

– Meillä on hajanainen palvelurakenne, mutta olemme nähneet sen ennemmin vahvuutena kuin heikkoutena. Olemme esimerkiksi halunneet säilyttää pieniä kyläkouluja ja tuoda myös niihin oppilashuollon palvelut. Kuinkahan muutaman kymmenen oppilaan kyläkouluihin voidaan tuoda sosiaalipalveluiden tuki tulevan maakunnan keskuksesta?

Katteluksen mukaan esimerkiksi palvelujen siirto Uuteenkaupunkiin parinkymmenen kilometrin päähän näyttää Laitilan näkökulmasta keskittämiseltä. Maakunnan vinkkelistä sama siirto voi sitä vastoin näyttää hajauttamiselta verrattuna Turkuun siirtämiseen.

Maakunnan laidalla toimiminen luokin omat hankaluutensa murrostilanteessa.

– Meillä on esimerkiksi Kaukolan kodissa vanhuspalvelua, joka on kunnan toimintaa omassa kiinteistössä. Maakuntarajan toisella puolella sijaitsevalla Raumalla on myös paikkoja. Kaukolan toimintaa pitäisi kehittää tehostetun palveluasumisen suuntaan. Ajankohta kehittämiseen on hankala, kun toiminta ei ole kokonaan omissa käsissä ja sote-uudistus on tulossa.

Huolta aiheuttaa myös Laitilan kaupungin osittain omistaman, monimutkaisesta kokonaisuudesta koostuvan Laitilan terveyskoti oy:n kohtalo. Laitos on perustettu aikoinaan sotaveteraanien kuntoutusta varten. Nykyään siellä on hoiva- ja ruokapalveluita sekä yhtiöitettyjä työterveyspalveluja.

– Sote-ehdotuksessa tällaiset yhtiöt, joissa kunta on omistajana, siirtyvät perustettavan hyvinvointialueen omistukseen. Toisaalta esimerkiksi kiinteistö- tai ruokapalveluyhtiön osakkeet eivät siirtyisi. Ongelmana on, että ne ovat samassa yhtiössä, jonka päätoimiala on kuntoutustoiminta eli sote-toiminta.

Paras kannusti yhteistyöhön

Keskisuomalaisessa Saarijärven kaupungissa sosiaali- ja terveyspalvelut järjestää ja tilaa sote- perusterveydenhuollon kuntayhtymä. Palvelut  tuottaa pääosin liikelaitos Saarikka, jonka omistavat Saarijärven, Karstulan, Kannonkosken, Kivijärven ja Kyyjärven kunnat. Saarikka myös ostaa palveluja yksityisiltä palveluntuottajilta. Liikelaitos aloitti toimintansa vuonna 2009.

Saarijärven virkaa tekevä kaupunginjohtaja Satu Autiosalo kertoo, että Saarikka perustettiin, koska Paras-hankkeen nimellä kulkeneen Jyrki Kataisen hallituksen kunta- ja palvelurakenneuudistuksen suunnitelmassa edellytettiin 20 000 asukkaan väestöpohjaa sote-palvelujen tuottamiselle. Aiemmin Saarijärven terveyspalveluista huolehti Saarijärven-Karstulan terveydenhuollon kuntayhtymä.

Saarikan hyvinä puolina Autiosalo näkee sen, että palvelut pystytään turvaamaan kohtuullisella tasolla koko alueelle.

– Henkilöstön saatavuus on ollut osin hankalaa. Näyttää siltä, että isompi alue on kuitenkin houkuttelevampi työnantaja kuin yksittäinen kunta, ja esimerkiksi lääkäreitä on tällä hetkellä tarpeeksi. Hyvä lääkäritilanne perustasolla heijastuu mielestäni myös erikoissairaanhoidon kustannuksiin, jotka ovat pysyneet maltillisina. Kuntalaiset ovat olleet palveluihin tyytyväisiä.

Talous huolenaiheena

Suurin huoli liittyy kuntayhtymän talouteen.

– Talousraamituksesta käydään neuvottelut kuntakohtaisesti ja kuntayhtymän pitäisi kyetä toimimaan kuntien talousarviovarausten rajoissa. Talouden hallinta on ollut kuitenkin vaikeaa, sillä viime kädessä päätökset tekee palvelutilauksista vastaava kuntayhtymän valtuusto.

Autiosalon mukaan onkin hankalaa, että päätöksenteko on osin eriytynyttä peruskunnista.

– Peruskunnan talouden ja sote-menojen yhteensovittamisessa on vaikeuksia. Tuntuu, että talouden tietämys pitäisi olla tiiviimmin sidoksissa kaupunginvaltuuston päätösvaltaan. Joskus on talousarvion ylitys tullut yllätyksenä vasta tilinpäätösvaiheessa. Asia on merkittävä, sillä kokonaisuutena sote-palvelujen osuus meidän budjetistamme on 67 prosenttia.

Autiosalon mukaan kuntayhtymä on kyllä kehittänyt palveluja taloudellisempaan suuntaan esimerkiksi ottamalla käyttöön sähköisiä palveluja. On kuitenkin selvää, että palveluista ei voi loputtomiin säästää laadun kärsimättä.

Jos sote-uudistus toteutuu nyt ehdotetussa muodossa, tarkoittaa se sote-­kuntayhtymän ja Saarikan purkautumista.

– Joutuisimme kehittämään uusia yhteistyömalleja esimerkiksi ennaltaehkäiseviin palveluihin ja oppilashuoltoon. Tällä hetkellä kaupunki myös tuottaa joihinkin sote-yksiköihin tukipalveluita, kuten ravitsemispalveluja. Joutuisimme miettimään uusia tapoja organisoida ne, esimerkiksi yhtiöittämistä.

Isoin muutos Autiosalon mukaan tulee olemaan verorahoituspohjan muutos.

– Olemme tekemässä analyysiä siitä, miten verotuksen muuttuminen lopulta vaikuttaa.

Kemi ulkoisti erikoissairaanhoidon

Kemin kaupungin neljä vuotta sitten toteuttama erikoissairaanhoidon ulkoistus oli valmisteluvaiheessaan pitkän aikaa valtakunnallisissa uutisotsikoissa. Julkisuus ja käyty keskustelu myös vaikuttivat ulkoistukseen.

Kemin kaupunginjohtajan Matti Ruotsalaisen mukaan muutos toteutui alkuperäisiä suunnitelmia pienempänä. Ennen sen toteutumista ehdittiin säätää laki, joka rajaa sitä, kuinka paljon kunta voi ulkoistaa palveluitaan yksityisille yrityksille.

Ulkoistuksen seurauksena terveyspalveluyritys Mehiläinen tuottaa Kemin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluista 45 prosenttia. Somaattinen hoito on kokonaan Mehiläisen vastuulla ensihoitoa lukuun ottamatta. Kunta tuottaa loput terveyspalvelut ja sairaanhoitopiiri psykiatrisen erikoissairaanhoidon.

Olennaisia syitä ulkoistuksen takana oli Ruotsalaisen mukaan kaksi. Ensimmäinen oli vaikeus saada pätevää henkilökuntaa, toinen liittyi kustannusrakenteeseen.

–Terveydenhuollon kustannukset sairastavuus ja ikärakenne huomioiden olivat meillä noin kymmenen miljoonaa euroa enemmän kuin vastaavissa kunnissa muualla. Kustannusten nousu oli lähes hallitsematonta eikä sairaanhoitopiiri itse onnistunut tekemään sellaisia ratkaisuja, joilla nousua olisi saanut hillittyä. Jouduimme tekemään leikkaukset muista menoista, kun sote aina ylitti budjetoidut menonsa.

Ulkoistusta edelsi vaihe, jossa työvoimapulaa paikattiin keikkalääkäreillä.

– Heistä saatiin hetkellistä apua, mutta riittävää palvelutasoa oli vaikea saavuttaa. Työ ei ollut kovin tehokasta, se piti usein tehdä hyvin nopeasti eikä potilaiden hoitoon pystytty perehtymään tarpeeksi. Myös potilaiden seuranta jäi puutteelliseksi.

Kustannusten nousu kurissa

Ruotsalaisen mukaan kustannusten nousu on ikärakenne huomioon ottaen nyt hillitympää.

– Yksityisellä puolella kustannuslaskenta ja työn suorituksen mittaaminen on paloiteltu merkittävästi tarkemmin kuin julkisen sektorin omassa toiminnassa. Myös hoitajien osaamista hyödynnetään paljon monipuolisemmin kuin julkisissa sairaaloissa. Kuitenkin hoitotulokset ovat samat tai paremmat ja asiakkaat kokevat saavansa laadukasta palvelua.

Mallin heikkoutena Ruotsalainen näkee sen, että toimintakulttuurien välistä eroa ei aina tahdota ymmärtää puolin ja toisin.

– Yksityisellä puolella hallinnollisen ja taloudellisen seurannan vaatimukset ovat melkein samat kuin julkisella. Tosin julkisella sektorilla ne eivät ole kehittyneet mihinkään suuntaan vuosikymmeniin muutamia sairaanhoitopiirejä lukuunottamatta. Ihmettelen, ettei vieläkään ole saatu toimivaa potilashallintojärjestelmää, vaikka rahaa on kulutettu jo satoja miljoonia. Miksi suomalaisen julkisen sektorin järjestelmiä ei ole saatu käyttäjäystävälliseksi?

Nykyisen ehdotuksen mukainen sote-uudistus tarkoittaisi Kemissä Mehiläisen pyörittämän keskussairaalan lakkauttamista.

– Uudistuksen jälkeen kemiläinen joutuisi hakemaan erikoissairaanhoidon lähetteen Rovaniemeltä 120 kilometrin päästä, jotta pääsisi Oulun yliopistolliseen keskussairaalaan hoitoon 110 km päähän.  Meidän kohdallamme palvelut heikkenisivät siis radikaalisti vastoin uudistuksen perustuslaillista pohjaa eli sitä, että kenenkään palvelut eivät saisi heiketä.